产科护士的心理疲劳原因与对策_妇产科学论文
产科护士的心理疲劳原因与对策_妇产科学论文
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第一篇 产科护士的心理疲劳原因与对策_妇产科学论文
【关键词】 产科护士;心理疲劳;对策
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产科护士是一个处于特定环境、从事特殊护理专业的群体，产科工作是一个高风险、高强度，具有紧急抢救性、多学科综合性、应急应变性强的特点。随着社会的进步，人们的法制观念及自我保护意识不断提高，患者及家属对医疗质量、护理质量、医疗护理安全提出了更高的要求。这给产科护士带来了巨大的压力，并使之成为一种心理疲劳职业性危害。为了解产科护士心理疲劳的原因及寻求应对策略，现将50名护士心理疲劳原因问卷调查结果报告如下。
对象与方法
1.调查对象 我县一级甲等以上的五家医院产科护士共50人，平均年龄26.5岁;其中22岁以下23人，23～30岁12人，31～40岁13人，40岁以上2人;职称：护士24人，护师16人，主管护师10人;文化程度：中专30人，大专19人，本科1人;工作年限：5年以下24人，5～10年12人，10年以上14人。
2.方法
(1)问卷调查 采用自填式问卷调查，问卷起始处有简明精炼的指导语，说明调查的意义和填写要求。www.meiword.coM发出调查问卷50份，收回问卷50份，回收率100%。
(2)问卷的内容 自行设计问卷，内容包括调查对象一般情况表，年龄、学历、职称、工作时间、职务等等;职业紧张测量工具[1]，为国内余善法等人在国外的有关量表基础上研究产生，它包括职业紧张因数、a型行为、心理控制源、社会支持、紧张应对方式的多个亚量表。其中职业紧张因数包括组内冲突、组间冲突、角色模糊、工作前景、职务提升等几个方面;疲劳测量表[2],包括两部分：第一部分为疲劳量表14，该表是英国trudie chalder等人研制，用于测定疲劳症状的严重性，评估临床治疗的变化，以及在流行病学研究中筛选疲劳病例。第二部分根据1994年美国疾控中心关于ces的诊断标准制订，筛选ces患者的量表，并请有关专家证实其内容效度。
结 果
1.心理疲劳程度 被调查的产科护士表示无心理疲劳者为0，40%(20/50)的护士表示心理疲劳的程度很严重,50%(25/50)的护士表示心理疲劳的程度较重,10%(5/50)的护士表示心理疲劳的程度为一般。
2.主要心理疲劳的原因 产科护士的心理疲劳原因主要是怕出医疗事故, 职业高风险性工作的超负荷及应急应变等压力。见表1。表1 产科护士主要心理疲劳的原因
讨 论
1.产科护士心理疲劳的主要原因[3，4] ①怕出医疗事故。产科护士经常面对高危、急、重症孕产妇的抢救，精神高度紧张，注意力高度集中，工作责任心强，稍有不慎就会危及母婴两条人命。而且产科医疗中的失败、意外与医疗差错事故难以区分，加之病人告状成风，在产科医疗纠纷相对较多，这让产科护士感到压力很大。②应急应变的压力。产科孕产妇多数来势急速,变化迅速,特别是伴有合并症、并发症的孕产妇，在待产、分娩过程中，病情变化快，预见性难，对任何原因导致的产前、产时、产后大出血、羊水栓塞，都必须采取紧急的抢救措施。这就要求产科护士具有相应的应急应变能力，忙而不乱,分秒必争，在最短的时间内，以最快的速度、最有效的措施、熟练的抢救技能来配合医生挽救孕产妇的生命。无疑给她们带来较大的压力。③工作的风险性和超负荷性。产科是各级医院内风险性较高的科室，近年来国家“降消”项目的实施，住院分娩率不断提高，工作量加大,加之产科急诊较多,使原本数量已经不足的护理人员更加奇缺。另外频繁倒夜班使护士的工作长期处于超负荷状态，失去正常的生活规律，导致护士睡眠障碍，记忆力减退，长期紧张造成了护士的心理疲劳综合征。④知识技能、人际关系。随着医学模式的转变，护理学方向和内涵的拓展,产科急救中心的成立,对产科护士的知识技能,综合素质的要求越来越高，经常进行“三基三严”培训及急救技能的培训考核，使原本工作繁忙的产科护士更加没有喘息的空间,对产科护理人员造成智能上的压力;由于产科工作的特殊性,产科护士必须维持与领导、医生、同事之间的关系，完成好护士的角色，而且病人、病人家属、医生及管理者都对护士的工作质量提出了更高的要求，使护士力不从心，身心疲惫。⑤社会地位及经济待遇。产科护理工作虽然受到社会关注，但由于社会上存在重医轻护的观点，产科护士工作被认为是替产妇、发药、倒尿、洗、换血垫;为婴儿换尿布、喂奶、看管婴儿等等，她们的辛勤劳动和付出得不到应有的尊重和承认，各种福利待遇和奖金在医院中处于中下水平，使她们产生激烈的内心冲突而致心理疲劳。
2.减轻产科护士心理疲劳的对策[4，5] ①培养产科护士应急技能和增强责任心。产科护士人员相对固定,并定期对产科护士进行现代急症护理知识和技能的教育及培训,制定严格培训计划,实行以老带新管理搭配,定期组织业务学习,并请专家讲解急症护理技巧,提高产科护士的业务素质和技术水平;加强产科护士的责任心,培养护士的爱心和耐心,充分认识护理安全的重要性。找出防范措施,保证护理安全。②护理管理者要更新观念关心理解护士。有调查表明91%的护士反映,长期投入复杂而又高度紧张的护理工作，将导致身心疲劳,容易与病人产生冲突。而遇到这种情况时，管理者往往一味地训斥、批评，用扣分、扣奖金等束缚护士的行为，使护士满腹委屈。管理者应该更新观念，澄清一些模糊认识，确定发生原因的性质，讲究工作的技巧，有针对性地处理，密切关注护士的心理健康水平，设身处地地去体谅护士、理解她们的感受，提高她们的社会地位和福利待遇，改善工作环境，减轻护士的工作负荷。③培养产科护士自救能力。产科护士在感到心理疲劳的时侯,应该多欣赏自己的工作,寻找护理工作中的优点,排除攀比的心理,主动减少不良,掌握必要的心理健康知识,科学的安排时间;学会应付各种心理疲劳原因的技巧和一定的沟通技巧,搞好周围人际关系,处理好家庭问题。当郁闷难以排解的时候,可向朋友、同事、家人、专家“诉苦”，寻求心理帮助，通过不断的提高自己的耐久力来防止或减少心理疲劳带来的负面效应。
【参考文献】
[1]余善法,张 锐,马良庆,等.职业紧张测量工具研究[j].河南医学研究,2000,9(2):171-174.
[2]张作记.行为医学量表手册[m].济宁：中国行为医学科学杂志社,20xx：6-10.
[3]刘 宇,何国平.护士工作压力源研究进展[j].中华护理杂志,20xx,39(11):852.
[4]蒋小剑,蒋冬梅.国内外护士职业倦怠感研究现状[j].当代护士(综合版),20xx,12:20-21.
[5]胡 军.新时期护士的心理问题与对策[j].现代护理,20xx,11(10):766-768.
作者：黄安桃，黄秀美，温光彩 作者单位：(广西浦北县医院，广西浦北 535300)
第二篇 产前超声检查对胎儿畸形的诊断价值分析_妇产科学论文
产前超声检查对胎儿畸形的诊断价值
【关键词】 产前超声检查;胎儿畸形;诊断
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随着超声技术的不断发展,超声已渐成为产前诊断胎儿畸形的重要方法,在优生优育中发挥着日益重要的作用，成为胎儿出生缺陷干预的有效手段之一。胎儿畸形是围生期胎儿死亡的主要原因,产前早期诊断先天性畸形,及时正确处理,可减少畸形儿的出生，降低婴儿和围产儿死亡率,达到优生优育、提高出生人口质量的目的。本文对经引产或分娩后证实的84例胎儿畸形进行回顾性,旨在探讨超声诊断胎儿畸形的临床价值。
资料与方法
1.一般资料
选择20xx年6月～20xx年10月在我院进行产前超声检查的孕妇3208例，经临床引产或分娩后证实胎儿畸形84例，其中产前超声诊断胎儿畸形为79例，年龄20～43岁，检查时间为孕16～39周，平均28周。初产妇60例，经产妇19例。
2.检查仪器和方法
采用日本aloka ssd3500sv全数字彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5～5.0 mhz。wWw.meiword.Com所有病例均经腹壁按顺序排查法进行操作，首先确定胎方位，然后自胎儿头端至尾端依次对胎儿各部位进行纵切、横切及其他相关切面检查，有必要时以彩色多普勒超声(cdfi)检测某些特定血管的血流动力学变化，按产前要求存档相关图片于超声工作站中，产后或引产后尸检对照证实,外院引产者跟踪随访。
结 果
本组84例胎儿畸形中，产前超声诊断为胎儿畸形79例,检出符合率 94.0%。漏诊4例，占4.8%，误诊1例，占1.2%。其中唇裂(含腭裂)畸形13例(漏诊1例),占15.5%,神经管畸形11例(漏诊1例)，占13.1%;先天性心脏畸形10例(漏诊1例、误诊1例)，占11.9%;肢体畸形10例(漏诊1例),占11.9%;颈部淋巴水囊瘤10例,占11.9%;胎儿水肿综合征10例,占11.9%;单脐动脉5例;十二指肠闭锁3例;肾积水4例;肾多囊样改变1例;单肾缺如1例;肝囊肿1例;单侧脉络膜囊肿2例;腹裂畸形1例;多发畸形2例。
讨 论
胎儿畸形是围产儿死亡的主要原因之一，产前诊断胎儿畸形至关重要。先天性胎儿畸形种类繁多,几乎胎儿的所有系统均可受累。熟悉局部解剖结构是辨认正常声像特征的基础。超声影像诊断的基础是胎儿形态学上的改变，形态改变大者,其检出率高,形态改变小者,则不易查出。超声检查对胎儿和孕妇均无损害,可多次重复检查,及时发现胎儿畸形,准确率较高,本组的诊断率为94.0%,与文献报道相似[1，2]。因此超声是目前筛查胎儿畸形的最好方法。 从检查结果看，本组以唇裂(含腭裂)畸形居多，占15.4%。胎儿唇腭裂的产前诊断已经成为系统产前诊断的重要内容,胎儿唇腭裂的声像图特点为：二维图像显示唇部弧形光带回声失落,连续中断,出现裂口,断端回声增强。上唇回声中断,出现一个裂隙为单侧唇裂畸形,出现两个裂隙为双侧唇裂畸形。完全性唇裂时,唇线回声失落较宽,裂隙向头侧延伸达鼻根部,鼻形失常,向健侧移位,鼻孔失去对称。本组漏诊1例,为不完全性唇裂,在鼻唇沟右侧可见自唇至鼻根部的一条浅沟,唇部并未完全裂开,很难被发现,因此漏诊。三维超声的应用使唇鼻结构的显示更为立体、直观，且三维成像的面部图像能直观地观察胎儿眼眶、鼻、上下唇及下颌，旋转三维图像有时还能观察到胎儿的耳朵，由于图像的直观性，所以便于且易于理解，孕妇本人也易懂，而且一幅图即可提供二维超声需要多幅图像才能提供的信息。因此三维超声在诊断唇裂上较二维超声具有明显优越性。
神经管畸形在胎儿畸形中较多见,所占比例也高。本组为13.1%。正常胚胎发育的第24～28天，神经管关闭，此时期如果受某些因素影响，使神经管关闭受阻，可形成神经管缺陷畸形，包括无脑、露脑、脑膨出及脑膜膨出、脊柱裂和脊髓脊膜膨出等。超声图像均具有特征性改变，诊断准确率较高，认真仔细检查胎儿头颅、大脑及脊柱发育情况，可减少漏诊和误诊。对于脑积水和脑室扩张者，常需多次检查，排除孕20周前部分胎儿因暂时性脑脊液代谢失调致轻度脑室扩张，但应随诊观察不放过可疑病例。典型的danolywalher综合征，以小脑蚓部缺失，第四脑室和颅后窝池扩张为特征，常伴发多种遗传综合征，是特殊类型的脑畸形。本组漏诊1例胎儿小脑蚓部缺如,为孕妇妊娠18周时发现轻度脑室扩张，追踪检查孕20周后发展为脑积水，由于检查者对本病认识不足,发现脑积水后,没有认真观察小脑的结构,仅做出脑积水的诊断，导致漏诊，教训深刻。
先天性心脏病也是一种最常见的先天性畸形,在活产婴儿中发病率约8.0%[3],部分复杂而严重的畸形将导致新生儿期婴儿死亡。胎儿超声心动图专业性较强,医师必须掌握成人超声心动图的基础,才有可能检查出复杂的心脏畸形。本组10例先天性心脏畸形中漏诊1例、误诊1例。误诊的1例为复杂的心脏畸形,因检查者技术不佳,对本病认识不足而误诊为单一的室间隔缺损，生后2天死亡,同时合并上肢体畸形。漏诊的1例是小的室间隔缺损，出生后听到杂音来复查超声心动图才发现有3～3.5 mm的室间隔缺损，因胎儿时期胎儿不定，而且小的室缺有时是很难确诊而漏诊。
胎儿肢体畸形并不少见，发生率约为1/500[4]，且畸形种类繁多，受累部位亦多，形成原因复杂。而非全身性或局限性骨骼畸形也常有多个畸形同时存在。因此肢体畸形常表现为全身性或多发性畸形，单一畸形较少见。文献报道83%手畸形者可合并其它畸形[4，5]。本组漏诊1例为手指多指畸形，由于产前超声对手畸形的检出与辨认相对困难，而影响超声对手畸形的观察与辨认的主要原因有胎儿、胎手的运动、胎儿握拳或半握拳、羊水过少、晚期妊娠胎儿过大等。该例多指畸形因检查时胎儿为握拳状态而造成漏诊。三维超声在显示正常的手腕、手掌、手指及手的姿势时图像更直观、更易理解，提示的信息更丰富。
产前超声诊断颈部水囊瘤并不困难,本组颈部水囊瘤为10例，无漏诊。颈部水囊瘤是一种淋巴系统的发育异常，表现为厚壁囊肿，内部常有多个分隔带，多位于头、颈的背侧，也可以出现在颈部前方、两侧及腋下。其可能的原因是在淋巴系统发育过程中，颈部淋巴管与颈内静脉未能正常连接，从而导致颈部淋巴回流障碍，引起淋巴管的极度囊状扩张，也可出现全身性非免疫性水肿。超声将颈部水囊瘤分为有分隔和无分隔两种，无分隔的水囊瘤常较小，多位于颈部两侧，内部无分隔;有分隔的水囊瘤为多房囊性肿块，内有明显的分隔光带，囊肿一般较大，最多见于颈背部，偶尔位于颈前部、腋下及纵隔内，常合并染色体畸形、心血管畸形及胎儿水肿[4]。
本组产前超声诊断其他畸形,如胎儿水肿综合征也较多见，十二指肠闭锁、单脐动脉、肾积水、肾多囊样改变、单侧肾缺如、肝囊肿、腹裂畸形、单侧脉络膜囊肿等均较少见,稍加注意,超声不难诊断。对于多发畸形,应注意仔细检查，避免发现一种畸形就放松对其他畸形的检查。本组结果显示超声诊断胎儿畸形的最佳时间为孕20～32周，因此时羊水适中,胎位可相对固定,应建议孕妇在孕24周左右至少做1～2次超声检查，整个孕期至少做3～4次检查。
综上所述，我们认为，虽然超声对胎儿畸形的诊断正确率较高,但仍有漏诊、误诊的情况。因此对高危病例,特别是出生缺陷史、死胎、习惯性流产史的孕母,在超声检查同时,行血液检查及染色体检查是非常必要的。随着生活水平的提高,优生优育越来越引起人们的重视,超声进行产前诊断仍是目前筛查胎儿畸形不可替代的首选方法,为使先天性畸形早期明确诊断,超声工作者必须熟练掌握胎儿在各个孕周的声像图特征,掌握胎儿各种畸形的最佳检出时间,进行认真检查,结合临床综合,得出明确诊断, 以减少畸形儿的出生率和降低围产儿死亡率，更重要的是对提高人口素质、达到优生优育，优化人口质量具有重要意义。
【参考文献】
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[5]李胜利.胎儿畸形的产前超声检查(续[j/cd].中华医学超声杂志:(电子版),20xx,2(2):70-73.
作者：温燕萍，周海桃，黄玉华 作者单位：(广西河池市妇幼保健院，广西河池 547000)
第三篇 腹部闭合性损伤186例临床分析_妇产科学论文
腹部闭合性损伤186例临床
【关键词】 腹部闭合性内脏伤;诊断治疗;并发症
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腹部闭合性损伤是常见普外科急症， 由于闭合性损伤腹壁无开放伤口，确定是否有内脏损伤有一定难度，给选择治疗方法带来一定困难。我院自20xx年1月～20xx年12月共收治腹部闭合性损伤86例, 现将诊治体会报告如下。
临床资料
1.一般资料 本组男66例, 女20例, 年龄10～75岁,平均45.4岁。致伤原因:车祸伤32例,撞击伤25例,挤压伤10例,高处坠落伤9例,其它外伤10 例。伤后距入院时间30分钟～36小时。临床表现:86例均有不同程度的腹痛,入院合并休克29例,有典型腹膜炎体征38例。合并伤：胸部损伤5例,肋骨骨折4例,四肢骨折6例,骨盆骨折4例,其它伤12例。
2.诊断情况 术前所有病人均行胸、腹部x线及b超检查，15例x线发现膈下游离气体,18例发现有肠内液平或积气;腹部b超发现肝破裂20例、脾破裂25例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液58例。wWW.meiword.CoM有62例进行诊断性腹穿,抽出不凝血53例,24例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。
3.治疗及结果 本组中有16例由于入院时腹部症状及体征轻,无腹膜炎体征,生命体征正常,选择保守治疗,14例治愈出院,2例由于观察过程中病情变重进行手术治疗;1例行肝破裂修补术,1例行脾切除术,术后均治愈出院。70例入院后急诊进行剖腹探查, 术中发现空腔脏器损伤23例，实质性脏器损伤45例。术后并发症，切口感染8例,肠瘘2例,休克5例,肾功能不全3例, 多器官功能衰竭2例。本组死亡8例, 均死于术后并发症，病死率占手术病人11.1%(8/72)。
讨 论
1.病史与体格检查结果是诊断主要依据 详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。为了明确有无内脏损伤,必须做到详细询问受伤时间、受伤地点、致伤原因及致伤条件、受伤至就诊之间的病情变化等。同时注意生命体征，特别是血压、脉搏变化情况。全面而有重点的体格检查也是发现内脏损伤的重要步骤，有以下情况者,可考虑腹部内脏损伤:①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体,肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[2]。本组中通过询问病史、详细查体并结合有关检查，有68例术前得到明确诊断，明确诊断率为94.4%(68/72)。
2.实验室影像检查的临床意义 实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时,其血常规红细胞、 血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时,其白细胞明显上升,中性粒细胞比例偏高。本组中有肝、脾损伤患者,血红蛋均有不同程度下降,而29例有空腔脏器损伤患者,其白细胞均有升高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义, 能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤,特别是b超及x线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。b超检查方便,可在床边进行, 并可进行动态观察,诊断准确率高,特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值, 本组中有45例患者进行b超检查时发现肝、脾损伤， 手术后确诊。x线对空腔脏器破裂的诊断更有价值,特别是腹部立位片更有意义[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者,腹部立位片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体,表明有空腔脏器破裂可能。本组中有15例患者x线检查发现有游离气体，均在术中证实为空腔脏器破裂,准确率达100%。
3.腹腔穿刺和腹腔灌洗的诊断价值 腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值,特别是对b超发现有腹腔积液者更有意义。本组对62例患者进行腹穿,其中58例b超发现腹腔积液患者,有53例抽出不凝血,b超检查阳性率为91.43%。穿刺阴性时, 不能排除内脏破裂可能。近年来, 采用在b超指导下进行腹穿,已使穿刺阳性率得到提高。诊断性腹腔灌洗术亦是诊断腹部闭合性内脏损伤的重要措施, 有报道称准确率达98.3%[3]。 诊断性腹腔灌洗术后取瓶中液体行肉眼或显微镜下检查,必要时给予涂片观察。有符合以下标准之一者为阳性[2]：①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、有胃肠内容物或证明是尿液;②显微镜下红细胞计数超过100×109/l或白细胞计数超过0.5×109/l;③淀粉酶超过100 somogyi;④涂片发现细菌。此法对于腹腔内出血量少患者比一般诊断性腹穿更为可靠。
4.严格掌握非手术和手术适应证 对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证，通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或有轻度变化，均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化,同时定时复查血常规，并进行床边b超检查，以便能尽早作出结论性诊断，及时抓住手术时机。本组有16例患者行非手术治疗,14例非手术治愈,2例中转手术。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况：①腹痛和腹膜征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者; ③有休克症状出现或休克加重者;④红细胞计数有进行性下降者; ⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2]，已确定有腹腔内脏破裂者,应及时手术，应尽快做好准备,及早安排手术,以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式，对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术72例，64例治愈,有8例死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血,预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等,出现再出血时,应注意观察, 必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等,术中应注意腹腔清理,彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等, 术毕放置腹腔引流管,以减少并发症发生。目前国内外学者多主张多部位的双套管持续引流,对腹腔感染严重者有积极意义[4]。本组有3例采取双套管引流取得满意效果。同时术后使用广谱抗生素加强抗炎,对预防术后腹腔脓肿、肠瘘等有很大临床意义。
【参考文献】
[1]蔺锡侯. 腹部闭合性创伤的早期诊断[j].中国实用外科杂志, 1995, 15(11):646-647.
[2]吴在德. 外科学[m].第5版,:卫生出版社,20xx：456-462.
[3]阿尔斯泰.诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗在腹部外伤中的应用价值[j].普外临床,1990,5(4):211-214.
[4]李 宁, 黎介寿.双套管引流在腹部创伤的应用体会[j].实用外科杂志, 1989, 9(8):422.
作者：李永成 作者单位：(广西平果县医院普外科，广西平果 531400)
第四篇 165例剖宫产术的临床分析_妇产科学论文
165例剖宫产术的临床
【关键词】 剖宫产术;胎位异常
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剖宫产术是限于难产不得已的情况下，为挽救孕产妇及围产儿生命而进行的手术。近年来随着剖宫产率的不断升高，已经引起了国内外专家的高度重视，降低剖宫产率已被列为产科质量检查的指标之一。为了解剖宫产的相关情况，笔者对20xx年1月～20xx年6月，在我院进行剖宫产术的165例临床资料进行回顾性，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 我院20xx年1月～20xx年6月住院分娩786例，其中头先露为736例，占93.64%，臀位为43例，占5.47%。肩先露1例，占0.12%。双胞胎6例，占0.76%。剖宫产为165例，占分娩总数的20.99%。
2.剖宫产的指征 165例剖宫产手术中因头位难产而进行的剖宫产为131例，占79.39%(131/165)，其中胎头位置异常为94例(持续性枕横为62例，持续性枕后为32例)，占头位难产剖宫产71.56%(94/131); 臀位剖宫产29例，占17.58%(29/165);骨盆异常剖宫产2例，占1.21%(2/165);双胞胎剖宫产2例，占剖宫产的1.21%(2/165);肩先露1例，占剖宫产的0.6%(1/165)。WwW.
3.手术结果 165例剖宫产手术均成功，胎儿及孕母一般情况好，无并发症。
讨 论
剖宫产指征分为医学指征和非医学指征(无临床指征，主要是社会心理因素)。医学指征分为：胎儿因素、产妇因素、头盆因素及宫内因素。胎儿因素有：胎儿窘迫、臀/横位、巨大儿、脐绕颈、双胎等。产妇因素有：妊娠合并症/并发症、高龄初产妇、过期妊娠、疤痕子宫等。头盆因素有：相对头盆不称、骨盆狭窄。宫内因素有：羊水过少、胎膜早破、前置胎盘等。
本组165例剖宫产的主要原因为胎头位置异常。在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位[1]。可导致继发性宫缩乏力，使产程延长而发生难产。在产程中如果出现如下情况应考虑有头位难产的可能。①胎膜早破：多发生于先露未衔接，提示胎先露可能在骨盆入口受阻，胎儿经分娩的可能性减少[2]。②产程延长：是头位难产中胎头位置异常的重要表现，如持续性枕横位、枕后位，胎头到达中骨盆平面受阻，表现为活跃期延长，胎头下降延长或停滞及第二产程延长。③宫缩乏力：由于头盆不称，胎头位置异常或产妇过度精神紧张，导致原发性宫缩乏力，甚至继发性宫缩乏力。④宫颈水肿。产科医生对产妇在分娩过程中出现的异常要及时正确评估处理，才有可能避免发生难产。胎头位置异常是引起头位难产的主要原因，以持续性枕横位和枕后位最多见，所以正确处理持续性枕横位、枕后位是处理难产的关键。同时掌握时机使胎头旋转至枕前位，使胎头最小径线通过骨盆是降低剖宫产的有效方法。避免发生头位难产是降低剖宫产率的关键。顺产与难产是相对的，可以互相转化，它受分娩四大因素(产道、胎儿、产力、精神心理因素)所影响。在分娩过程中，骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素。在试产过程中，若处理好分娩过程中的两个可变因素，则可使难产转变为顺产，否则可使顺产变难产。头先露的产妇均应鼓励试产，医护人员应耐心向产妇讲解分娩的过程，增强产妇对分娩的信心，以乐观的态度对待生产，告知产妇剖宫产的弊端：如出血多、损伤大、术后并发症多等等。讲述自然分娩的好处，如创口小、出血小、恢复快等等。本组剖宫产的另一原因是胎位异常臀先露。在胎体各部中，胎头最大，胎臀最小。如不能正确评估胎头大小就可能导致后出胎头困难，常发生新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血，颅内出血的发病率是头先露的10倍[1]。因此大部分臀先露的孕妇不愿分娩而要求剖宫产。
【参考文献】
[1]乐 杰.妇产科学[m].第5版.：卫生出版社，2000，229-238.
[2]赵晓星.胎膜早破与难产的关系及处理[j].实用妇产科杂志，20xx.20(1):57.
作者：杨新月 作者单位：(广西乐业县医院妇产科，广西乐业 533200)
第五篇 胎头高浮娩出困难择期剖宫产处理的临床分析_妇产科学论文
胎头高浮娩出困难择期剖宫产处理的临床
【关键词】 择期剖宫产 胎头高浮 娩头困难 处理方法
（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。上文库免费 提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您 的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服:88970242.后台 工作：928333977）【摘要】 目的 探讨胎头娩出困难择期剖宫产术的有效处理方法。方法 将20xx年1月至20xx年6月住院择期剖宫产238例随机分为两组，观察组129例，选择在胎头娩出前用缩宫素注射；对照组109例，按常规手术方法进行。结果 观察组均能顺利娩出胎儿，从切皮至胎儿娩出时间平均4.39±0.31 min，胎头娩出困难1例，产后出血3例，新生儿窒息3例。对照组从切皮至胎儿娩出时间平均9.17±0.53 min，胎头娩出困难6例，产后出血 9例，新生儿窒息10例。结论 择期剖宫产在娩头前用缩宫素注射能顺利娩出胎头，能降低剖宫产儿的窒息率及产后出血率。
【关键词】 择期剖宫产 胎头高浮 娩头困难 处理方法
近年来，由于不孕症患者增多，较多的孕妇在经过多年的不孕治疗后，消耗了较多时间，等到能妊娠时大多已年龄较大；或者是通过助孕方法方能受孕，导致珍贵儿增多，此类孕妇大都需要行择期剖宫产分娩。wWW.meiword.coM随着b型超声的广泛应用，羊水过少的检出率增高，近年报告发病率为0.4%～4%［1］。羊水过少是胎儿危险的重要，对孕妇的影响是手术产几率增加［2］。另外，近年来剖宫产率的增高，导致疤痕子宫再次妊娠分娩时，选择择期剖宫产也增加。故择期剖宫产占的比例越来越多，胎头高浮所致的娩头困难也越来越多见。因此，探讨胎头娩出困难择期剖宫产术的有效处理方法，对降低新生儿窒息率、产后出血率有积极意义。
资料与方法
1.一般资料
我院于20xx年1月至20xx年6月住院择期剖宫产238例，随机分为两组，观察组129例，初产妇98例，经产妇31例，年龄18～42岁之间,孕周35～43 周，新生儿体重2.1～4.2 kg，高龄初产妇27例，羊水过少26例，疤痕子宫再次剖宫产22例，前置胎盘3例，骨盆狭窄5 例，妊娠高血压疾病14例，巨大儿10 例，过期妊娠4例，妊娠合并心脏病3例，头盆不称6例，其他因素9例。对照组109例，初产妇84例，经产妇25例，年龄18～42岁之间,孕周35～43 周，新生儿体重1.9～4.5 kg，高龄初产妇25例，疤痕子宫再次剖宫产20例，羊水过少22例，前置胎盘2 例，骨盆狭窄7 例，妊娠高血压疾病10例，巨大儿8 例，过期妊娠3例，妊娠合并心脏病2例，头盆不称5例，其他因素5例。两组在孕妇的孕产次、年龄、孕妇病情间比较无统计学差异(p＞0.05)，具有可比性。
2.手术方法
观察组：剖宫产术按新的周式剖宫产方法进行。切口选择在胎头下缘上方的7～9 cm，即用镊子提起反折腹膜层较容易的部位与较困难部位交接处。如果子宫下段形成不佳，位置应高些，切开子宫肌进入宫腔时，则应先切开子宫肌约2 cm的小口，达羊膜腔后用小弯止血钳穿破羊膜囊，缓慢吸净羊水，让宫腔容积缩小，再缓慢撕开子宫肌扩大子宫切口，同时尽可能吸净羊水。当撕开子宫切口足够大后，手术者不需急于去娩胎头，而是先快速用左手拿拉钩提起拉开切口上缘的腹壁，尽可能多的暴露出子宫体，术者右手快速将缩宫素2～3单位（术前已由器械护士用2.5 ml的注射器抽吸缩宫素20单位准备好）注射于子宫体肌层后再立即用右手托起胎头，此时由助手稍压宫底，同时利用缩宫素的子宫收缩力将胎头送至子宫切口，协助胎头顺利娩出，胎头娩出后胎体随后随着子宫收缩均能顺利娩出，胎儿娩出后再于子宫体注射缩宫素17～18单位（为术前已准备好的缩宫素20单位中且已注射子宫体后所剩余的缩宫素），其他同周式剖宫产步骤完成。 对照组方法同新式剖宫产。
3.统计学处理
计量资料采用-±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.胎儿娩出时间
观察组能较快速顺利娩出胎头胎儿，一般不需费力助娩胎体，从切皮到胎儿娩出最快时间为3 min，最慢为 8 min，平均4.39±0.31 min。对照组从切开到娩出胎儿最快5 min，最慢15 min,平均 9.17±0.53 min，两组比较t=86.438,p＜0.01。
2.两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息比较
观察组：娩头困难1例,产后出血3例，产后出血量在150～450 ml，平均158.0±14.17 ml，新生儿窒息3例；对照组：娩头困难6例，产后出血9例，出血量在150～2500 ml，平均358±10.48 ml，新生儿窒息10例。两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息的比较，见表1。两组产后出血量比较有非常显著性差异(t=121.85，p＜0.01)。表1 两组娩头困难、产后出血及新生儿窒息比较（略）
3.并发症情况
观察组：无新生儿产伤，无子宫切口撕裂，无需经内倒转术才能娩出胎儿。对照组：发生新生儿产伤1例，子宫切口撕裂5例，需内倒转才能娩出胎儿2 例，术中出现大出血而行子宫切除1例。
讨 论
择期剖宫产是医源性计划分娩中的一种重要方式，但由于其术中易发生娩头困难。术前充分估计各种娩头困难的原因，掌握其处理方法，做到知己知彼，才能从容应对术中可能发生的各种困难，将娩头困难的危害降到最低［3］。择期剖宫产者往往存在子宫下段形成不良现象，子宫下段肌层较厚对胎头娩出阻力大，破膜后子宫切口迅速缩小，胎头被缩至子宫切口上方较远处，如待羊水流尽后再取胎头易发生娩头困难。胎头浮动时胎头滑动不易固定，更增加了胎头娩出的困难［4］。剖宫产娩头时间的延长，胎儿在宫内因出现呼吸运动而导致羊水吸入的机会增加，如果娩出时反复托头，就可能胎儿，使之吸入大量羊水导致新生儿吸入性肺炎，甚至新生儿窒息［5］。因此，在剖宫产术时能准确熟练操作，迅速的娩出胎儿，是降低新生儿窒息的关键。
缩宫素是从猪或牛的脑垂体后叶提取或化学合成的缩宫素灭菌溶液，属于子宫收缩药［6］。其药理作用是多肽类激素子宫收缩药，子宫平滑肌收缩，是剖宫产术中必备药物，而且术前已由器械护士抽吸好备用，用时非常方便。本方法可减少产钳的使用率，减少产钳准备和上产钳所消耗的时间，降低新生儿窒息率。择期剖宫产术前如无宫缩，易致宫缩乏力引起的产后出血，术中早期使用缩宫素，促进子宫收缩，可以减少产后出血，避免因手术前子宫无收缩，子宫腔宽松，导致胎头娩出时胎头转位，或变为需内倒转术后才能以臀位牵引助娩胎儿，并可以减少产伤。由于胎头高浮破膜后易出现脐带滑出切口，术中一定要注意防止脐带被羊水冲出卡在切口周围，甚至娩出切口处，造成脐带脱垂而引起新生儿窒息。故术中要先切开子宫小切口让羊水缓慢流出，避免脐带滑出切口外。
总之，正确的处理剖宫产术胎头娩出的方法，顺利取出健康无损伤的新生儿是剖宫产术的基本目的。胎头娩出是手术关键步骤，若处理不当会造成新生儿损伤，或母亲切口损伤延长撕裂，若出现娩出困难延长胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤。剖宫产术中胎头娩出时间超过150 s时，可使新生儿出生时发生低氧血症、呼吸性酸中毒以及apgar评分降低［7］。本组资料表明，剖宫产术中用小剂量缩宫素注射于子宫体肌层，后再用右手托出胎头，能较快娩出胎头，为产程中因胎儿宫内窘迫而采取剖宫产术患者赢得抢救时间［8］，减少新生儿窒息，为下一代的优生优育提供保障，值得临床应用。
【参考文献】
［1］乐杰.妇产科学［m］.第6 版.:卫生出版社，20xx，135-136.
［2］丰有吉，沈坚.妇产科学［m］.第1版.:卫生出版社，20xx，97-98.
［3］吕清秀.新式剖宫产中胎头娩出困难73例临床［j］.右江医学，20xx，35（6）：656-657.
［4］马玉燕，高凌雪，李桦.新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧［j］.中国实用妇科与产科杂志，20xx，24（10）734-736.
［5］肖俏.胎头高浮剖宫产应用产钳的体会［j］.中国现代医生，20xx，46（1）：38-39.
［6］潘正安，余晓捷. 国家药典委员会编.中华共和国药典［m］.第2部.：工业出版社，20xx,833.
［7］赵宏，催健君，王德智.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出间歇对新生儿的影响［j］.中华妇产科杂志，1993，28（2）：67-69.
［8］谷三梅.新式剖宫产术48例临床［j］.右江医学，20xx，31（1）：50-51.
作者：卢金玲 作者单位：广西隆安县医院，广西隆安 532700
第六篇 轻度胃肠炎并良性婴幼儿惊厥16例临床分析_妇产科学论文
轻度胃肠炎并良性婴幼儿惊厥16例临床
【关键词】 婴儿；胃肠炎；惊厥
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轻度胃肠炎并良性婴幼儿惊厥(bice)是一种特殊的婴幼儿惊厥，临床上并不少见。由于对该病的认识不足，目前尚难以用现成的术语来表达此类惊厥的临床特点。现在就本科近期收治的bice 16例情况报告如下。
临床资料
1.一般资料
20xx年1月至20xx年12月收治bice患儿16例。男性10例，女性6例。6个月～12月4例，13个月～24个月10例，25个月～30个月2例。发病季节：1～3月份发病4例，4～6月份2例，7～9月份3例，10～12月份7例。所有病例均有轻度腹泻，每日排便3～10次，均为黄色或黄绿色水样便，9例有呕吐。11例无发热，5例低热(体温<38℃)。轻度脱水6例，无脱水征10例。
2.惊厥临床特点
吐泻出现第一天发生惊厥5例，第二天3例，第三天3例，第四天1例，第五天2例，有2例先出现惊厥，2～3天后才出现吐泻。wWw.meiword.cOM于吐泻3天内出现惊厥者11例，占68.8%。根据家长描述及临床所见，所有惊厥均表现为全身强直阵挛样发作，每次发作持续30 s～5 min。病程中发作1次10例，2次4例，3次2例。
3.实验室检查
16例均行脑电图及头颅ct检查,均未见异常。10例腰穿颅内压正常，脑脊液常规和生化均正常，细菌涂片及培养均阴性。血c反应蛋白阳性3例。血清电解质、二氧化碳结合力、血糖均正常。外周血白细胞升高(10～15×109/l)4例。大便常规呈黄色或黄绿色水样便。大便可见白细胞3～5个/hpe 4例。脂肪球10例。由于条件所限，未作轮状病毒检测。
4.既往史和家族史
16例患儿均无热性惊厥史和癫痫史,也无热性惊厥和癫痫家族史。
5.治疗及预后
均给予抗病毒及对症治疗。16例中9例于入院前已用过镇静剂或惊厥自然缓解，其中3例入院后再次发作。7例于入院后首次出现惊厥。入院后发生惊厥者均用安定0.3～0.5 mg/kg或钠10 mg/kg静脉注射，再次惊厥者重复用抗惊厥药，惊厥停止后未再用镇静剂。获随访10例，随访时间半年至2年，均未见惊厥复发和后遗症，精神运动发育均正常。
讨 论
对轻度胃肠炎伴发良性婴幼儿惊厥近年有不少报道。以前由于缺乏对该病的认识，造成了诊断和治疗上的混乱，常诊断为癫痫、疑似病毒性脑炎、低钙惊厥等。本组病例主要有以下特点：全年均可发病，以冬春季节多见，主要发生于婴幼儿期，1～2岁最多见，占62.5%。既往身体健康，无热性惊厥病史和癫痫家族史。临床表现为轻度腹泻及呕吐，少数有轻度脱水，无发热或低热。惊厥均为全身强直阵挛样发作，可单发，也可以多发，发作持续时间短暂。惊厥发作多集中在胃肠炎病程的前3天，占68.8%。也有少数惊厥发生于胃肠炎出现之前。血液生化、eeg、头颅ct及脑脊液均无异常。惊厥易于控制，预后良好。本组病例中单次发作1次10例，2次4例，3次2例，有2例惊厥出现在胃肠炎之前。随访半年至2年，无复发病例，生长发育良好。
bice的病因及发病机制目前尚不清楚。部分学者认为与肠道病毒感染有关，特别是轮状病毒感染。有个案报道轮状病毒胃肠炎合并无热惊厥患儿的脑脊液中存在轮状病毒基因组和抗轮状病毒igg抗体，并认为惊厥是轮状病毒感染所致脑炎的临床表现［1］。刘晓燕等［2］认为本病是良性婴儿癫痫的一种表现形式。亦有肠道感染相关性脑病报道［3］，认为发病前有数天的水样腹泻，存在肠黏膜的损害，而脱水导致肠黏膜的血流急剧减少，更加重肠黏膜的破坏，肠炎患儿肠内酸碱生态环境改变和不恰当应用抗生素均可导致肠道菌群改变和过度繁殖，肠内毒素突破肠黏膜屏障，不断通过门静脉经肝脏进入体循环，或进入肠淋巴系统直接进入体循环，躲过肝脏的解毒作用，最后启动全身炎症反应，而出现脑功能障碍等。也有人认为bice是婴幼儿在急性胃肠炎、菌血症或病毒血症的状态下，惊厥阈值降低而出现的发作。本组患儿全年均可发病，但以冬春季较多，与轮状病毒肠炎好发季节基本一致。因条件有限，本组病例未做轮状病毒抗原、抗体检测，尚没有依据来说明bice与轮状病毒感染的关系。有少数病例外周血象白细胞升高，c反应蛋白阳性，大便检出白细胞，虽然细菌培养阴性，但尚不能完全除外细菌感染可能。
根据bice的主要表现，临床诊断并不困难。但需要与一些疾病相鉴别，如复杂型热性惊厥、病毒性脑炎、婴幼儿良性癫痫等。复杂型热性惊厥多在病初体温上升期发作，持续时间在15分钟以上，一日内发作多次，发作前有神经系统异常，既往常有热性惊厥史或家族史。胃肠炎并病毒性脑炎患
儿脑电图检查多有慢性背景活动，脑脊液检查淋巴细胞数目增多，颅内压可轻度增高,而bice患儿脑脊液检查则无异常。婴幼儿良性癫痫好发于3～12个月，可有良性惊厥家族史，发病前后精神运动发育正常，以部分发作为主，可继发全身性发作，脑电图无典型痫样放电，可有睡眠期rolandic区小棘波，日后可反复发作，常需抗癫痫药治疗。bice患儿以强直-阵挛样发作为主，很少反复发作，无需长期用药。短期内频繁部分性发作需与婴儿游走性部分性癫痫鉴别，后者常有难以控制的癫痫持续状态，起病后精神运动发育明显倒退［2］。此外还需与电解质紊乱、低血糖、中毒性脑病等相鉴别。
综上所述，bice是一短暂发作的良性过程，复发率低，预后良好，只需在急性期给予治疗。惊厥停止后无需抗癫痫治疗。在临床工作中，应消除家长顾虑，避免不必要的复杂检查和长期或多药治疗。
【参考文献】
1］hongou k，konshi t，yagi s，et al.rotavirus encephalitis mimicking afebrile benign convulsions in infants［j］.pediatr neurol，1998，18(4)：354.
［2］刘晓燕，姜玉武，吴惧，等.婴儿良性癫痫的临床观察和远期随访研究［j］.中华儿科杂志，20xx,41(1)：14-16.
［3］何时军，单小欧，叶景，等.肠道感染相关性脑病［j］.临床儿科杂志，20xx,22(12)：807.
作者：粟顺概 作者单位：广西南宁市邕宁区医院儿科，广西南宁 530200
本文地址：www.hzydhh.cn/html/322273.html
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